« J’ai très mal, je vais mourir. » Ces quelques mots seront parmi les derniers de Naomi Musenga, une jeune femme de 22 ans, dont l’appel au Samu, le 29 décembre, n’avait pas été pris au sérieux par les opératrices téléphoniques. L’Alsacienne est morte quelques heures plus tard des suites d’une défaillance multiviscérale sur choc hémorragique.

L’affaire, révélée par le magazine local Heb’di, fait désormais l’objet d’une enquête préliminaire, ouverte mercredi 9 mai, afin de mettre en lumière les circonstances de la mort de la jeune femme. La ministre de la santé, Agnès Buzyn, s’est déclarée profondément indignée et s’est engagée à ce que sa famille, qui s’est exprimée jeudi, obtienne toutes les informations sur le décès de Naomi Musenga.

Une opératrice dotée d’une solide expérience

Le directeur général de l’hôpital de Strasbourg, Christophe Gautier, a par la suite contacté Le Monde pour affirmer sa « démarche de recherche de la vérité » et sa « politique de transparence totale ». Joint par téléphone, il soutient avoir eu connaissance de « l’affaire Naomi » le 28 avril, au lendemain de la parution de l’enquête d’Heb’di. L’enquête administrative ouverte le 2 mai par les hôpitaux de Strasbourg devrait rendre ses conclusions le 24 mai : « L’on ne peut rien préjuger avant la fin de l’enquête, mais des premières auditions découlent une forte présomption de manquement grave à la procédure », explique M. Gautier.

Le directeur de l’hôpital a également tenu à démentir une information selon laquelle une surcharge de travail aurait influé sur le comportement de l’opératrice du Samu.

« Cette personne travaillait ce jour-là en horaires de douze heures, de 7 h 30 à 19 h 30. L’incident a eu lieu au début de son service, et elle venait par ailleurs de rentrer de quinze jours de congés annuels : la fatigue n’est donc pas en cause. »

Les trente-trois assistants de régulation médicale (ARM) que compte le Samu de Strasbourg reçoivent, tous les jours, entre deux mille et trois mille appels. Le 29 décembre, date du décès tragique de Naomi Musenga, était une période de crise pour le Samu. Selon un responsable du Samu, les épidémies de gastro-entérite et de grippe, conjuguées à la fermeture des cabinets médicaux pour Noël ont induit une grave surcharge d’appels pour le service.

« Très affectée, comme nous le sommes tous »

L’opératrice, à ce poste depuis moins d’une dizaine d’années, disposait, selon M. Gautier, d’une « solide expérience », renforcée par vingt ans de service en tant qu’ambulancière. Elle est suspendue à titre conservatoire jusqu’à la fin de l’enquête. « Elle était très affectée, comme nous le sommes tous », rappelle M. Gautier. Lors des auditions inhérentes à l’enquête, elle n’a pas contesté les faits.

Que dit le drame vécu par Naomi du Samu et de ses failles ? Pour le docteur Agnès Ricard-Hibon, présidente de la société française de médecine d’urgence, le drame impose d’avoir « une réflexion profonde et une nécessaire remise en question ». Comment aurait-on pu l’éviter ? « Par une meilleure formation des auxiliaires de régulation médicale, à l’écoute empathique et à la gestion des appelants », martèle le docteur Ricard-Hibon, chef de service du Samu du Val-d’Oise. Il n’existe deux formation diplômante pour devenir ARM, mais elles ne sont pas reconnues par l’Etat.